2008年7月7日 星期一

口腔黏膜感染

病毒感染 ( Virus infection)


一、單純皰疱疹病毒Herpes simplex virus(HSV)
Herpes simplex virus(HSV)為DNA病毒, HSV-1主要藉直接接觸受感染的唾液及口周圍的病灶而傳播,可存在於口腔、顏面及眼睛等腰部以上的區域。HSV-2存在於生殖區域,藉性交而傳播,主要影響生殖器及腰部以下的皮膚。
1. 臨床特徵
感染HSV-1後,會得下列四種疾病:
(1)原發性疱疹牙齦口腔炎(Primary herpetic gingivostomatitis)
(2)疱疹性咽喉扁桃腺炎(Herpetic pharyngotonsillitis)
(3)復發性疱疹唇炎(Recurrent herpetic labialis)
(4)疱疹性指頭炎(Herpetic whitlow)

(1) 原發性疱疹牙齦口腔炎(Primary herpetic gingivostomatitis)
為第一次接觸HSV-1的感染,好發於年輕人、小孩及嬰兒,其傳染性很高,通常經由直接接觸受感染病灶或唾液而傳播,潛伏期約3~9天。好發部位為嘴唇、牙齦、舌頭及頰黏膜等處。
開始時為多個小小黃色的水泡,之後水泡破掉形成潰瘍,有時會聯合成一較大且外型不規則的潰瘍,潰瘍外圍紅暈,約7~14天後自然痊癒。有時會伴隨全身性症狀,如發燒、疼痛和局部淋巴腺腫大等現象。


(2) 疱疹性咽喉扁桃腺炎(Herpetic pharyngotonsillitis)
同為第一次接觸HSV-1的感染,初始症狀為發燒、喉嚨痛、頭痛等症狀,之後有數個小水泡位於扁桃腺及後咽區,很快就會破裂形成數個小潰瘍,這些小潰瘍往往會聯合形成一較大潰瘍,其上會覆蓋著灰黃色的組織分泌液。

(3) 復發性疱疹唇炎(Recurrent herpetic labialis)
以成年人居多,復發部位通常在嘴唇周圍,原因不明,但與下列因素有關,如:外傷、系統性疾病、月經、懷孕及過量紫外線照射等,其中過量照射紫外線為較確定因子。
臨床症狀一開始為皮膚有灼熱、刺痛及緊繃的感覺,之後出現一群小水泡,通常會在兩天內破掉形成潰瘍,其上會有咖啡色的硬痂形成覆蓋,在7~10天內痊癒。

(4) 疱疹性指頭炎(Herpetic whitlow)
於指頭出現疱疹症狀,通常發生於小朋友口內有病毒,而手上剛好有傷口,病毒就會經由手上傷口而感染,這種情形也容易發生於沒戴手套看診的牙醫師。
一但感染了疱疹性指頭炎,之後會不斷的復發且可能會導致皮膚感覺異常及持續的結痂。

2. 組織病理特徵
被感染的上皮細胞會出現棘狀層溶解及細胞核會脹大等現象稱為吹氣球般的退化(Ballooning degeneration),而周圍棘狀層溶解的細胞稱“Tzanck cell” 。
在切片下,細胞核內有包涵體(inclusion body),為病毒在此複製所遺留之產物,又稱為“Lipschutz bodies”。 除此之外,尚可見到多核巨大細胞,此亦為病毒感染的一大特性。

3. 診斷
通常可藉臨床表徵來診斷HSV感染,有時可再透過實驗室檢查來確立診斷,如經由組織培養來分離病毒或血清學的測試等方法。 最常用來診斷HSV感染的方法為細胞抹片及組織切片,因為是最小侵犯性且較經濟。

4. 治療及預後
主要是支持性、症狀性治療,如疼痛就給予止痛藥或是請病人含漱0.5~1%的局部麻醉劑。另外對於免疫功能有障礙或不全的病人或較嚴重的病人可以考慮使用抗病毒藥物,如acyclovir。
復發性疱疹性唇炎可使用acyclovir軟膏,但一定要在水泡形成前塗抹才有成效,亦即請病人感覺灼熱、刺痛等皮膚感覺異常前塗抹藥膏。Acyclovir的藥物作用在於中止病毒的複製,要殺死病毒尚需依靠宿主的免疫功能。

二、水痘Varicella(Chickenpox)
為初次的VZV感染,因現在有疫苗,所以感染率降低許多。其傳染力很強,通常發生於冬夏季,傳染途徑為飛沫傳染或直接碰觸到被感染的病灶。
好發於5~9歲的兒童,若成年人患病會因免疫系統發育成熟而引起較嚴重之反應。潛伏期約兩星期(10~21天;平均15天)左右。

1. 臨床特徵
頭痛、不舒服、咽喉炎、鼻炎、厭食,皮膚會起斑疹或水泡(從臉及軀幹開始,接著擴散至四肢)à水泡破掉à硬痂形成,脫皮後恢復。歷程約7~10天,有時候會二次感染,且有凹陷的疤痕。痊癒後,病毒會潛伏於感覺神經節中。
口腔症狀相當常見,且都會比皮膚的病灶更早出現,主要發生在硬腭跟頰黏膜,有時在牙齦也會出現,與HSV之感染相似,但兩者不同的地方在於VZV較不疼痛。
併發症很常發生且多好發於成年人,在抗生素未發明前,繼發性的細菌感染為一嚴重問題。對兒童來說,最常見的併發症為腦炎(encephalitis)及Reye’s syndrome。後者因盡量避免對兒童使用阿斯匹靈而降低發生的機率。若在懷孕時感染,可能會導致流產或新生兒有先天的缺陷;但這種經由母體而感染的盛行率非常低(約1.2%)。
2. 組織病理特徵
細胞學上變化與HSV感染差不多,病毒造成棘狀層溶解(acantholysis)和Tzanck cell的形成。
3. 診斷
診斷上通常是靠最近3週有接觸到VZV的病史及典型的紅疹;另外也可以藉由病毒細胞病理學、免疫螢光或血清學來做進一步的診斷。
4. 治療及預後
在抗病毒藥物未出現前,治療都是以症狀治療為主。Acyclovir可降低感染病毒的嚴重性及持續時間,但不建議用於免疫反應正常的小孩。死亡率因抗病毒藥物的使用而大大降低。

三、帶狀疱疹Herpes zoster(Shingles)
復發性的VZV感染,發生於成年人,因病毒潛伏於神經節中,在年紀大時伺機復發。引發的原因有年紀大、外傷、背根神經結的腫瘤、放射線或免疫抑制治療等免疫力較差的情況。感染後可能傷到第七對腦神經而造成顏面神經麻痺。
1. 臨床特徵
在口腔及皮膚病變出現前,通常會先出現上皮的疼痛並伴隨發燒、不舒服或頭痛。在受影響的皮膚上,我們可以看到一群水泡位於紅斑之上,在3~4天內,水泡會化膿並潰爛,7~10天後會結痂,之後通常都會結疤。這些水泡通常位於單側且極度疼痛。
若帶狀疱疹過後一個月還會持續疼痛,我們稱為疱疹後神經痛,發生率大概有14%,尤其是一些年紀大於60歲的老年人 。通常與Hunt,s syndrome(James Ramsay Hunt ,s syndrome)有關,其症狀為:帶狀疱疹、臉部麻痺、外耳道和耳廓的疼痛。
2. 組織病理特徵
因為同為VZV病毒感染,所以組織病理特徵與水痘相同。
3. 診斷
可藉臨床特徵、病毒培養、細胞抹片等確立診斷。
4. 治療及預後
對於帶狀疱疹,通常以支持性或症狀治療為主,如發燒以不含阿斯匹靈的退燒藥為主;皮膚上的病變要保持乾燥及乾淨以預防繼發性的感染(secondary infection)。
抗病毒藥物的給予,如acyclovir以下列病人為主:
(1)免疫功能不全或有障礙的病人
(2)有嚴重疾病的病人
(3)病人有瀰漫性的病變
(4)病人的疾病進程有轉向慢性的趨勢

四、感染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis; Kissing disease)
主由Epstein-Barr virus(EBV)造成,通常由親密接觸所感染,在家庭內的傳播十分普遍。 在孩童時期感染EBV通常是無症狀的,但容易有併發症如血小板減少症或神經方面的問題;而年輕人會有發燒、咽喉炎、淋巴腺腫大、扁桃腺發炎等症狀。
除了感染性單核球增多症外,EBV尚與下列疾病相關:
(1)鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma)
(2)Burkitt’s 淋巴瘤(Burkitt,s lymphoma)
(3)毛髮狀黏膜白斑症(Hairy leukoplakia)
1. 臨床特徵
小孩子通常無症狀,若有症狀,小於四歲的小孩會出現發燒、淋巴腺腫大、咽喉炎、鼻炎或咳嗽等症狀;大於四歲的小孩出現鼻炎或咳嗽症狀的機率不大。成人則會造成發燒、淋巴腺腫大、咽喉炎、扁桃腺發炎的現象。口腔症狀不一定會出現,特徵是在軟硬腭出現瘀斑。

2. 診斷
對於EBV感染,通常藉由臨床表徵及進一步的實驗室檢查步驟,如Monospot test(Paul-Bunnell heterophil antibody)來確立診斷。

3. 治療及預後
在大多數的病例中,感染性單核球增多症會在4~6週痊癒。
不含阿斯匹靈的退燒藥及非類固醇的抗發炎藥物(NSAIDs)可減輕大部分的症狀。在免疫功能不全或有障礙的病人,多株性的B淋巴球增生可能會導致死亡。

五、巨細胞病毒(Cytomegalovirus)
一般來說,感染此病毒是沒有症狀的,病毒可藏匿於唾液腺細胞、內皮細胞、巨噬細胞及淋巴細胞。
在嬰兒,病毒可藉由胎盤、分娩或哺乳時感染;成年人大多經由體液而互相感染;另外也有經過輸血或器官移植而感染的案例。在器官移植時,若器官早被CMV感染,移植就容易失敗。當AIDS病人免疫系統喪失,藏於體內的病毒就會出來,造成慢性黏膜潰瘍。
1. 臨床特徵
新生兒感染的症狀包括肝脾腫大,血小板減少,瘀斑狀的出血,以及若有腦炎的話易導致心智與運動的發展遲緩;成人的急性感染與感染性單核球增多症類似。
2. 組織病理特徵
CMV在感染細胞後,會造成intracytoplamic and intranuclear inclusion bodies(owl eye cell),及細胞變很大,核大清楚,看起來很像貓頭鷹的眼睛。
3. 診斷
CMV感染主要藉臨床表徵及一些檢查來確立診斷,如切片檢查或免疫組織化學法等方法。
4. 治療及預後
大部分的CMV感染會自己痊癒,但在免疫功能不全或有障礙的病人可以考慮使用Ganciclovir或Foscarnet 。

六、腸病毒Enteroviruses
有超過30幾種腸病毒會產生有症狀的感染,如起疹子,且以71型感染腦部的最為嚴重,但大部分的感染都是無症狀或輕度症狀的。
腸病毒感染可發生於任何年紀,但多發生於嬰幼兒及較小的孩童。好發於夏季及早秋,若居住環境擁擠及衛生情況不好會加速病毒的傳播。
1. 臨床特徵
主要談論以下三種疾病:
(1)咽峽炎(Herpangina)
(2)手足口病(Hand-Foot-and-Mouth disease)
(3)急性淋巴結咽頭炎(Acute lymphonodular pharyngitis)
(1)咽峽炎(Herpangina)
傳播方式為直接接觸,潛伏期為2~10天,好發於夏季且常見於小朋友。
臨床症狀為喉嚨痛、頭痛、輕微發燒,口腔內會出現數個小潰瘍於硬軟腭,也可能延伸至後咽壁,頰黏膜或舌頭,感染的區域一開始為紅色macule,接著形成的水泡快速破裂,變成潰瘍,通常數天至一週會自然痊癒。

(2) 手足口病(Hand-Foot-and-Mouth disease)
主要由克沙奇病毒A-16型所引起,除口腔外,腳掌手掌都會有病灶。臨床症狀為斑狀丘疹、在手腳會起疹子及水泡、食慾缺乏、輕微發燒及鼻炎
在口腔內症狀與咽峽炎相似,但不止局限於口腔後部的區域,病灶的數目1~30個,常位於頰黏膜、唇、舌,直徑2~7mm,大部分潰瘍會在一週內消失。

(3) 急性淋巴結咽頭炎(Acute lymphonodular pharyngitis)
臨床症狀為輕微頭痛、發燒及喉嚨痛,可能會持續4~14天。於軟腭及扁桃體柱會出現1~5個暗黃色的小結,這些小結會於10天內消失而不會形成水泡及潰瘍。
2. 組織病理特徵
受感染的上皮組織會出現細胞內及細胞間的水腫,這會形成上皮內的水泡,水泡會變大,於細胞基底層破裂形成皮下的水泡。在組織切片下可看到包涵體及多核上皮細胞。
3. 診斷
多靠臨床表徵來做診斷,必要時可靠病毒培養等方法來確立診斷。
4. 治療及預後
以症狀治療為主,給予解熱劑或局部麻醉劑

七、Mumps(Epidemic parotitis)
腮腺炎為副黏液病毒感染,主要影響唾液腺。病毒可經由尿液、唾液或呼吸道的飛沫傳染,潛伏期通常為16~18天,有時可達12~25天。病人具有傳染能力是在有臨床症狀的前一天到臨床症狀解除後14天。
1. 臨床特徵
約有30%的腮腺炎感染是沒有症狀的。若有症狀,前驅症狀為低程度的發燒、頭痛、不舒服、食慾缺乏和肌肉疼痛等。在一天內,會有明顯唾液腺改變,最常影響腮腺,不舒服的腫脹從外耳的下半部開始,沿著下顎骨的後下緣往下延伸,另外舌下腺及下頷下腺也有可能發生。
一開始為單側的唾液腺腫大,過幾天,對側的唾液線也開始腫大。只發生單側唾液腺腫大的可能性只有25% 。
14~35%青春期後的男性易得到睪丸炎,之後有可能會導致男性不孕,因為患者睪丸會快速腫大並伴隨疼痛,為了解決腫脹問題,受影響的睪丸會萎縮,通常是影響單側的睪丸。
口腔內最常見的表徵為Wharton及Stensen兩唾液腺開口處紅腫變大,另外若侵犯到舌下腺會導致兩側口底腫大。
2. 診斷
多靠臨床表徵來做診斷,另外唾液、尿液、腦脊髓液可做培養的檢體。
3. 治療及預後
治療以症狀減輕為主,給予止痛劑(non-aspirin)與解熱劑。男性最好在床上休息至沒有發燒,盡量不要吃酸的食物或飲料以減輕唾液腺的不適。

八、Human immunodeficiency virus(HIV)/ Acquired immunodeficiency syndrome(AIDS)
在感染HIV的病人,病毒可於各種體液內發現,包括唾液、血液、精液、眼淚和尿液等。HIV感染最主要傳播途徑為性交、非腸道方式暴露於受感染的血液或是母親於出生前後傳染給胎兒,另外也有可能經過哺乳或器官移植等方式感染。
有研究指出,雖然口腔中液體存在HIV,但很少經其傳染或感染HIV 。在大多數的病毒感染,宿主會產生抗體,HIV感染亦同,但其抗體無功用。
HIV主要感染CD4+輔助T淋巴細胞,感染後細胞數目會減少,免疫功能跟著降低,所以HIV感染疾病又稱為後天免疫不全症候群,俗稱愛滋病。
1. 臨床特徵
初始多無症狀,有時會有急性病毒反應,如發燒、喉嚨痛、頭痛及肌肉痛等症狀,口腔症狀包括黏膜紅斑及局部潰瘍。
2. 診斷
可靠病毒培養或靠HIV的抗體或抗原偵測。最常用的方法為Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)或Western blot antibody assay 。
3. 治療及預後
此疾病致死率非常高,有研究指出從確立診斷後之平均存活時間為1.4年。最好的治療方法就是避免感染HIV,即預防勝於治療。


http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/den/OM4.htm



文:台北榮民總醫院兒童醫學部 陳俊仁臨床研究員在門診和急診,常有媽媽帶著小朋友來抱怨說:醫師,我的小朋友一直發燒、嘴巴破掉、流口水,不吃不喝,他是得到腸病毒嗎?其實並不竟然。除了腸病毒引起的皰疹性咽峽炎(herpangina)之外,還需要考慮到另外一個疾病,那就是單純皰疹病毒(herpes simplex virus) 引起之皰疹性齦口炎 (herpetic gingivostomatitis),這兩種疾病都是五歲以下小朋友容易得到的疾病,那我們該怎麼區分這兩種疾病呢?鑑別診斷的方式有三種:
一、腸病毒引起的皰疹性咽峽炎(herpangina),口腔潰瘍好發於扁桃腺咽門部、前咽門柱、咽頭等位置,也就是口腔的「後半部」,不過嚴重的病人也可能侵犯到口腔前半部;而單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎,口腔潰瘍好發於前咽部、齒齦、頰區黏膜、舌頭及嘴唇,也就是口腔的「前半部」,不過嚴重的病人也可能侵犯到口腔後半部,因此根據口腔潰瘍的位置,只能作為診斷的參考,並非絕對。

二、單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎,牙齦會出現紅腫發炎的現象,同時會有容易出血的情形,患者的口腔會有類似嚴重牙周病患者的口臭,而腸病毒引起的咽峽炎則較不會有上述情形。

三、單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎,會侵犯到口腔周圍的皮膚,甚至頸部、鼻子都有可能,但是腸病毒引起的皰疹性咽峽炎則大都侷限在口腔內側。當然,口腔潰瘍的原因還有很多,除了上述兩種常見的原因之外,還有口腔受傷、藥物、自體免疫疾病等等,需要專業醫師的判斷。

http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%E8%AD%B7%E7%90%86%E7%85%A7%E8%AD%B7&pid=8192

1 則留言:

賀靜 提到...

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