病例報告--有機磷農藥中毒

大林慈濟醫院藥劑科林妏娟藥師
http://www.tzuchi.com.tw/file/DivIntro/drug/med41/m5.htm

病態生理學神經傳導物質（neurotransmitter）－Acetylcholine（ACh）分別存在於腦、骨骼肌肉神經交接處（neuromuscular junction）、副交感神經節後神經元（postganglionic synapse），以及交感及副交感神經節前神經元（preganglionic synapse）等處。正常生理情況下，Ach會被acetylcholinesterase（AchE）水解成acetic acid及choline。有機磷可和AchE此酵素產生共價結合，使Ach無法被已磷酸化的酵素水解，導致Ach堆積體內而產生毒性。中毒症狀有機磷可經由肺部、黏膜（包含胃腸道）、皮膚吸收，中毒症狀出現的快慢依接觸方式不同而有所差異，其中以吸入性最快，其次是胃腸道吸收及皮膚接觸。通常症狀會在接觸到毒物後數秒鐘到12小時內出現，主要含蓋muscarinic/nicotinic/CNS等三個系統。蕈毒作用（muscarinic effects）的症狀包括：呼吸方面會出現胸悶、呼吸急促、分泌增加、肺水腫；腸胃道的表現有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、失禁；心血管系統則會有心搏過緩、血壓下降；外分泌腺方面出現流汗、流淚、流口水的情形；另外，頻尿、小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、頭痛等也常被報告。尼古丁作用（nicotinic effects）的症狀則是：蒼白、心博過速、血壓上升、及橫紋肌方面出現肌肉顫動、抽搐、無力、麻痺的情形。中樞神經系統（central nervous system, CNS）的表現則含括焦慮、不安、情緒不定、失眠、多夢、退縮、沮喪、嗜睡、意識不清、失調、昏迷、Cheyne-Stokes呼吸、癲癇、呼吸中樞及循環中樞抑制等表現。其中最常出現的症狀為縮朣、嘔吐、唾液過度分泌、腹痛、呼吸抑制、意識不清和肌肉無力。在中毒症狀中，以呼吸抑制為最主要造成有機磷急性中毒死亡的原因。由於大量的肌肉呈現虛弱無力狀態，病患因此需要以呼吸器協助呼吸，呼吸停止也可能突然就發生。另外，有些病人會在副交感毒性回復後1-4天，且在遲發性神經病變（delayed polyneuropathy）發生之前，出現間期症候群（intermediate syndrome）。至於遲發性神經病變（delayed polyneuropathy）則是在暴露到有機磷6-21天後才出現遠端感覺和運動神經的多發病變；另外也有巴金森氏症之報告。若未診斷出有機磷中毒或給予適當治療，則1-3天內會死亡。中毒的確認與診斷診斷的標準是依據：臨床徵候表現、血清中酵素（AchE）數目減少及對於anticholinergic藥物的治療有無反應。身體內有兩種AchE，分別位於紅血球和血漿，其中，紅血球AchE和有機磷中毒有關，但此數值的高低和臨床症狀不成正比，而血漿pseudocholinesterase降低未必是有機磷中毒，但因測量方便，所以目前臨床上多使用血漿pseudocholinesterase作為一大略指標分析AchE被抑制的情形。其中，AchE比基礎值下降50 %跟嚴重症狀具相關性；若是輕微中毒，則臨床效果和此酵素的關聯性很差。懷疑病患有可能是有機磷中毒時，不需要等實驗室檢查結果就應該立即治療。抽血檢查項目應該包括：血漿pseudocholinesterase及紅血球AchE濃度。照一般學理來說，病患在吸收最低致毒量的有機磷後才會產生血中cholinesterase被抑制的結果，但不幸的是，大部份酵素酶活性（尤其是血漿pseudocholinesterase）卻會在導致中毒症狀出現還更低的劑量時就會被抑制；血漿酵素酶的抑制現象通常會維持數天甚至幾週。有機磷經吸收後，於人體內會被水解成alkyl phosphate及phenols，約48小時後可由尿液偵測出這些代謝產物。此尿液分析可以協助確認是何種殺蟲劑中毒及吸收量的多寡。


監測參數有機磷的中毒應監測心跳（維持在80-120/min）、 呼吸音（治療到清澈為止）、意識（需回復清楚），以及cholinesterase。此外，需要監測病患肺部氣體交換狀況，特別是大劑量有機磷中毒時，因有些案例，呼吸衰竭是在有機磷中毒好幾天過後才出現，且症狀會持續數天至數週，所以即使是蕈毒症狀已改善，仍需小心監控。某些有機磷物質會產生心毒性，所以在嚴重中毒病患，需要持續紀錄ECG來監測心臟狀態。通常預後是利用患者是否需要使用人工呼吸器、有無併發症、住在加護病房的時間等三項來評估


治療處理的原則分為五大步驟。一、因有機磷會經由皮膚吸收，故需迅速沖洗，以肥皂洗淨全身（包括頭髮）；醫護人員須戴口罩及手套，以防中毒。二、保護呼吸道：抽吸分泌物。三、意識不清之病人須插管。四、監測呼吸功能，作動脈血分析。五、給予抗膽鹼（anticholinergic）藥物。也就是在去除有機磷之後，利用atropine阻斷Ach的過度活性，使用oxime nucleophiles（pralidoxime）解除AchE被抑制，同時校正代謝性異常。