抗精神分裂病藥物(neuroleptics)中毒 台北榮總 楊振昌醫師

前言及流行病學

抗精神分裂病或急性精神病的藥物，也就是一般所稱的neuroleptics。其主要用途在於經由影響中樞神經之傳導介質(特別是 dopamine)，達到控制精神病症的作用。自 1950 年代使用後，已顯著的減少了此類患者必需住院的人數。根據美國毒物中心聯盟 1993 年的統計，在當年因此類藥物中毒者共 10,975 人，佔了所有個案的 0.63%；大部份個案中毒並不嚴重，但仍有 25 人死亡。

毒理機轉

此類藥物主要為抑制中樞的 dopamine 接受器，另外也可對抗甲型交感神經、組織胺、serotonin 及乙醯膽鹼接受器。此外，對於心臟也可能具有 quinidine 類似的細胞膜穩定作用，而會產生心律不整。不過一般而言，這種作用多較三環抗鬱劑來得低。除了上述作用外，這一類的藥物(特別是 haloperidol)，可能導致 neuroleptic malignant syndrome (NMS)，產生嚴重的中樞神經、自主神經等症狀。在這一大類藥物中，可依其構造與對不同接受器的作用特性，分為四類。

第一類為 phenothiazine 藥物，又可細分為(1)dimethylamine 類化合物，如 chlorpromazine；主要作用為姿態性低血壓及抗乙醯膽鹼作用(2)piperazine 類化合物，如 prochlorperazine、fluphenazine，主要作用為椎體外徵候、鎮靜及 NMS(3)piperidine 類化合物，如 thioridazine，作用為前述三種中最強者，可引起抗乙醯膽鹼作用及抗甲型交感神經接受器作用，但通常無椎體外徵候。

第二類藥物則是 butyrophenone 類化合物，如 haloperidol、droperidol 等；主要作用為椎體外徵候、鎮靜、 NMS等，較少產生抗乙醯膽鹼及抗甲型交感神經接受器作用。

第三類為 thioxanthine 類化合物，如 chlorprothixene，作用與 phenothiazine 類似。

第四類為 loxapine，作用與 phenothiazine 類似。

臨床表現
中毒症狀，主要可分為(1)急性中毒：因藥物之治療安全指標較大，如非服食大量藥物，一般並不易造成急性中毒(2)椎體外症候(3)NMS。臨床症狀在中樞神經可能產生神智改變、縮瞳、呼吸抑制、昏迷。另外可有各種椎體外徵候，包括坐立不安、類似巴金氏症候(如 rigidity、bradykinesia、resting tremor 等)、dystonia(如 torticollis、oculogyric crisis)及 tardive dyskinesia。也可能引起反射增強、體溫調節異常、鎮靜、抽搐(特別原先即有癲癇或其他腦疾病者)、步態不穩或在少數患者產生譫妄、擴瞳。在少數患者，停藥後 24-72 小時，如有脫水、40 歲以上男性、靜脈注射藥物、併用鋰鹽、levodopa 等藥物這些致病因子，則較易產生 NMS，導致肌肉僵直、高燒、神智不清、自主神經失調(流汗、血壓及心跳不穩)、肝功能異常、CPK 昇高等症狀。並可併發吸入性肺炎、休克、電解質異常、腎衰竭、腦損傷，通常此一病程可持續 5-10 天。 如使用長效注射針劑，症狀甚至可延長至停藥後 2-4 週才產生。
除了中樞神經症狀外，此類藥物也可能引起姿態性低血壓(以dimethylamine 及 piperidine 為主)，或是引起心臟傳導阻礙(以 piperidine 為主，dimethylamine 少見，butyrophenone 更少見， loxapine 則未有此類毒性報告)，產生 QT 間隔或PR 間隔延長、心搏加速，甚至產生心律不整(如 torsade de pointes)。Dimethylamine、butyrophenone 及 loxapine 等藥物則可引起高血壓。除此之外，此類藥物也可能引起過敏性肝病變、視力變差、白血球降低、光過敏、陰莖異常勃起、高血糖等。在少數患者，特別是使用 thioridazine 的患者，則可能引起突發性死亡。

實驗室檢查
實驗室檢查方面包括了一般的生化、血球計數、動脈血液氣體分析、心電圖及 X 光檢查。另外患者如有 NMS，尚應檢查腦部電腦斷層或腦脊髓液，以與其他感染或中樞神經病兆區分。至於血中藥物濃度的測定，雖有助於診斷；但與臨床症狀相關性不大，且大多數實驗室不易在短時間內測定，因此實用價值並不大。

治療及預後
治療上主要以支持療法為主。 對於中毒不久的患者，可考慮洗胃、給活性碳；血壓降低者，則應補充水份及給予升壓劑，如 norepinephrine 等。一般心室性心律不整，可使用 lidocaine、phenytoin 治療；torsade de pointes 則可用 lidocaine、isoproterenol、bretylium、MgSO4 或 overdrive cardiac pacing 治療。椎體外症候(不包括 tardive dyskinesia)則可用 diphenhydramine 或抗乙醯膽鹼藥物，如 biperiden、trihexyphenidyl 治療。 Tardive dyskinesia 可用抗乙醯膽鹼酵素藥物、reserpine、diltiazem 等藥物治療，並請求有經驗的神經科醫師協助。如產生 NMS 時，可用體外降溫、補充水份及電解質，並使用 dantrolene 1-2mg/Kg(總量可達 10mg/Kg/day)，或 bromocriptine 7.5-60mg/day，以控制症狀。同時也應注意是否有其他感染或併發症的可能，以及早矯正。對於抽搐的患者，可給予 diazepam、phenobarbital 或 phenytoin，甚至於肌肉鬆弛劑治療；但應避免使用 succinylcholine。至於嚴重抽搐或心律不整，且其他藥物治療無效者，必要時可考慮使用 physostigmine，但應小心產生心搏變慢、及其他乙醯膽鹼作用過剩之毒性作用。對於有明顯精神病症的患者，則須請求精神科醫師的協助及必要的藥物控制。